Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое хирургическое лечение.

ОАО "МТС "ДИАЛ Электроникс" Стоматологический центр "Диал-Дент".                                                                              Дата «____»_____________ 2010 г.

         Пациент        Иванов Иван Иванович                                                           

         Доктор        _______________________                                                                 

Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости хирургического стоматологического лечения (удаление зуба, имплантация и другие операции).  
                                                       

План хирургического стоматологического лечения изложен в истории болезни и подписан мной.

Мне объяснен в доступной и понятной форме план хирургического стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск и пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах.

Также мне разъяснены необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с предполагаемым планом хирургического стоматологического лечения. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о прохождении хирургического стоматологического лечения.                  

Мне объяснены  возможные сопутствующие явления планируемого хирургического лечения: боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемение губ, щек, подбородка. Мне объяснено и я понял(а), что существует  вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения, выяснится  необходимость в частичном  или полном изменении данного плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Возможно, потребуется направление для консультации и лечения в другие медицинские учреждения, мне это понятно и я с этим согласен. В связи с этим, точная продолжительность лечения, в том числе и этапов зависящих от хирургического лечения (например, протезирования) может изменяться.      

Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости  рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, визитов в указанные сроки, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом и т.д. 

Настоящим я даю согласие на осуществление хирургического стоматологического плана лечения. Мне объяснили, что иногда имплантаты не приживаются и требуют удаления. Общемировая статистика по приживаемости имплантатов 98%. Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Гарантировать 100% положительный результат проведенного хирургического стоматологического лечения (включая и имплантацию) не представляется возможным. Речь может идти о прогнозах и вероятностях, которые разняться от пациента к пациенту.                                    

Я понимаю, что мое состояние может измениться во время или после хирургического стоматологического лечения (включая имплантацию). Даю свое согласие на изменения плана лечебных мероприятий и применение альтернативных методов протезирования и лечения. Я разрешаю любые изменения дизайна, материалов и ухода, если они будут сделаны для моего блага. Если пациент не совершеннолетний или не способен поставить подпись, необходимо поставить подпись родителя или опекуна.

Информация для пациента, планирующего хирургическое стоматологическое лечение, в том числе и имплантацию зубов.

1.  В день хирургического стоматологического лечения рекомендуется принимать легкую пищу.   
2.  На операцию лучше прийти в удобной свободной одежде.
3.  Перед операцией желательно посетить туалетную комнату.

4.  Пожалуйста, постарайтесь снизить или полностью исключить употребление табака в любых формах за 2 недели до операции и 2 недели после операции.

5.  После операции желательно не садиться за руль, особенно если операция проводилась под наркозом. Позаботитесь, пожалуйста о сопровождении. В случае необходимости мы будем рады вызвать Вам такси.

6.  В случае необходимости, врач назначит Вам прием лекарственных препаратов (антибиотики,    обезболивающие и т.д.)                               

7.  Учитывайте, пожалуйста, что несколько дней после операции ваша работоспособность будет снижена. Планируйте, пожалуйста, график вашей работы с учетом возможных послеоперационных синяков на  лице и шее.                                                           

8.  Желательно снизить физические нагрузки 2 недели после операции.                             

9.  Пользуйтесь для послеоперационной гигиены полости рта средствами, полученными у гигиениста Семейного стоматологического центра "Диал-Дент"                                       

10.  В случае возникновения вопросов свяжитесь, пожалуйста, с администратором центра. 

Дата                                                          

Подпись пациента

Подпись доктора            

Вернуться в раздел Имплантация зубов.