Журнал "Стоматология сегодня" №8 (118) 2013 г.

"Холистический подход в лечении и реабилитации стоматологических пациентов"

Александр Чечин, к.м.н., г.Москва

 

«Взмах крыла бабочки приводит в движение всю Вселенную»

Лао-цзы

Узкая специализация в медицинской прак­тике вообще и стоматологической практике в частности привела к потере единства подхода в лечении пациентов.

Важнейшей проблемой в стоматологи­ческой реабилитации пациентов является восстановление окклюзии (окклюзия - правильное смыкание зубов в статике и в динамике) при полной, ча­стичной адентии (адентия – отсутствие зубов, полная адентия – состояние, когда у пациента не осталось ни одного зуба), тотальных реставрациях. Причем лечение зубов носит все более инва­зивный характер.

Депульпирование под металлокерамиче­ские коронки, жертвование функциональным равновесием в угоду высоким эстетическим запросам, большие протяженности конструкций, шинирование зубов верх­ней челюсти - вот преступления против здоровья пациента. (Действительно, то, о чем идет речь в предыдущем предложении, достаточно широко распространено в других клиниках. В Семейном стоматологическим центре «Диал-Дент» мы не депульпируем зубы под коронки, не связываем зубы верхней челюсти вместе, не делаем длинные мостовидные протезы, предпочитая зубные импланты). Сегодня стома­тология хороша для «головы профессора Доуэля» из фантастического романа Александра Беляева. Но и в такой ситуации требуется создание оптимальной окклюзии для предотвращения нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава и краниальных нарушений (краниальные нарушения – нарушения в черепе, причиной которых могут быть стоматологические манипуляции).

К сожалению, стоматологи не в полной мере учитывают взаимосвязи зубо­челюстной системы и опорно-двигательного аппарата как единого биомехани­ческого комплекса. В некоторых случаях патология в зубочелюстной системе является вторичной или компенсаторной, и создание новой окклюзионной пло­скости приводит к патологическим изменениям в других системах организма, которые могут проявиться через несколько лет после протезирования или ре­ставрации зубов. Сегодня в первую очередь, как ни парадоксально это звучит, врач-стоматолог должен уметь определять локализацию первичной биомеха­нической проблемы. И если таковая находится не в нашей области, он должен отправить пациента к специалисту для решения проблемы и только после ее устранения приступать к решению вопросов в своей области. Одним из реше­ний проблемы является освоение врачом-стоматологом основ биомеханики, остеопатии, постурологии.

 

РАВНОВЕСИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА

Оптимальная статика - это такое пространственное взаиморасположение суставных элементов мышечно-скелетной системы человека, при котором с минимальной энергетической затратой поддерживается равновесие опорно-двигательного аппарата в вертикальном положении. Статика включает оп­тимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей. Постуральный баланс мышц региона состоит из постурального баланса мышц-антагонистов и оптимальной статики суставно-связочного аппарата. Позвоночник и конечности разделены на реги­оны в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют. Позотонические и установочные рефлексы, открытые Магну­сом Р. в 1962 году, лежат в основе функции равновесия тела. На их основе можно проводить постурологические, кинезиологические тесты, которые построены на нейромышечных реакциях тела человека. Автоматическая функция балансе полукруглых каналов внутреннего уха, глазодвигательный и постуральный комплекс, окклюзионный, глотательный рефлекс, неврологические компоненты составляют анатомо-физиологическую концепцию функционирования организма. Наше тело испытывает постоянную нагрузку силы тяжести. Соматическая система (система каркаса - скелетная, суставная, мышечно-фасциальньк компоненты, сосудистые, лимфатические) непосредственно реагирует на смещение центра тяжести. Нарушение функции какой-либо системы приводит к компенсаторным реакциям в других отделах организма.

Постуральная система контроля, выработанная в процессе филогенеза, состоит из двух подсистем: скелетно-мышечной и невральной.

Скелетно-мышечная система обеспечивает, с одной стороны, устойчивость и жесткость опорно-двигательного аппарата, а с другой - гибкость и эластич­ность тела, создавая тем самым биомеханические взаимосвязи между соматосоматическими, соматовисцеральными и висцеро-висцеральными струк­турами (речь идет о взаимосвязи опорно-двигательного аппарата и внутренними органами). В свою очередь, невральная подсистема состоит из центрального анализатора, периферической нервной системы и системы сенсорного входа, в которую входят соматосенсорная, вестибулярная, зрительная подсистемы и зубовисочно-нижнечелюстной сустав. Постуральные мышцы - латеральная крылонебная, подключичная, малая грудная и мелкие позвоночные - отвечают за положение тела в пространстве. Существуют мышцы-индикаторы, позволяющие определить нарушение в цепочке нейромышечной связи. Пальпация таких мышц помогает диагностировать определенные нарушения. После ана­лиза результатов можно найти инструмент контроля и управления организмом. Только после уравновешивания положения тела мы можем восстанавливать биомеханику зубочелюстной системы.

Способность сохранять равновесие в вертикальном положении - одно из важнейших условий при взаимодействии человека и внешней среды. Для вы­полнения данной задачи в процессе филогенеза выработалась сложная си­стема тонкого автоматического регулирования положения тела. Наше тело подчиняется закону минимального поглощения энергии, то есть скелетная система, уравновешивая себя, сводит к минимуму траты энергии, что повы­шает ее функциональность и работоспособность (Caporossi R., 1996, 1998).

Тело человека в вертикальном положении в норме совершает колебания в пределах четырех градусов в области L3 и поддерживается только тонически­ми и тонико-физическими мышцами (Gagey Р. М., 1993).

3-й поясничный позвонок - основной позвонок гравитации - место обратного маятникового движения, обеспечивает равновесие опорно-двигательного аппарата, от него зависит состояние шейно-грудного отдела и ЗВНЧС (височных суставов). Так называемое «нарушение биомеханики» - концепция перевернутого маятника: поддержание равновесия на таранной кости.

 

 

Равновесие человеческого тела регулируется тремя основными силовыми векторами. Существует связь симфиза нижней челюсти (т.е. подбородка) с лонным сочленением таза через линию тяжести. Наличие же в теле силовых треугольников создает взаимосвязи между ЗВНЧС и другими системами тела (Litlejohn J. М., 1956)

 

Существуют три основополагающих момента в развитии постурологической патологии человека (отклонений в осанке). Первый, самый важный этап - рождение. Все­возможные патологические состояния при родах влияют на дальнейшее формирование всех систем организма. Возможны такие осложнения, как баротравма, перелом ключицы, кривошея и т. д. Следующий этап - начало ходьбы и вертикализация тела. Здесь нас подстерегают такие опасности, как неудобная обувь, недостаточная физическая активность, вынужденные позы при освоении жизненного пространства. Далее следуют первые стоматоло­гические вмешательства.

Первые некорректные пломбы с неадекватно сформированными жеватель­ными поверхностями приводят к первым окклюзионным проблемам (Наши специалисты согласны с автором статьи. Даже пломбой можно сдвинуть осанку и навредить шее). При нару­шениях на одном из этих этапов рано или поздно наступает момент декомпенса­ции, который характеризуется появлением боли и нарушением качества жизни.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

По нашему мнению, правильно называть данное анатомическое образование зубовисочно-нижнечелюстным суставом - ЗВНЧС, что более точно отражает его функцию. На шарже художника Литвинова И. А. очень точно отражена роль ЗВНЧС в организме (рис. 2).

Рис.2 Шарж художника Литвинова И. А. о взаимосвязи зубов и ВНЧС

 

Нижняя челюсть, словно марионетка, подвешена к черепу мышцами и связками. Действие нижней челюсти антигравитационно - на ее функционирование постоянно влияет сила тяжести. К нижней челюсти и основанию черепа прикреплен языко-глоточно-гортанный комплекс, связанный с висцеральной системой.

Особо нужно отметить главные соединения черепа. Соединение затылочной и клиновидной костей осуществляется сфено-базилярным синхондрозом (СБС). Комплекс соединения верхней челюсти, сошника, клиновидной и затылочной кости создает сагиттальный вектор основания черепа. Латерально основание черепа формируется височной костью, содержащей суставную ямку височно-нижнечелюстного сустава. Через окклюзионную поверхность верхней и нижней челюстей передается нагрузка на кости черепа.

Кости черепа в норме никогда не стабильны относительно друг друга. Существует понятие первичный дыхательный механизм (ПДМ) - это увеличение количества ликвора с частотой 8-12 циклов в минуту. Во время одного цикла кости черепа совершают движение. При вдохе происходит уплощение окружности черепа, а при выдохе - ее восстановление в сагиттальной плоскости. Движение осуществляется за счет мембран взаимного натяжения твердой мозговой оболочки. ПДМ влияет также на развитие лицевого скелета.

Стопы - фундамент тела. Деформация фундамента неизбежно приводит к деформации стен. То есть нарушение позиции и подвижности костей стопы может привести к заболеваниям позвоночника и, соответственно, иметь отражение в зубочелюстной системе, вплоть до возникновения патологии при декомпенсации.

Для проведения максимально эффективного лечения необходима сбалансированная постуральная система. Постуральная система функционирует по сенсорно-моторному кольцу через датчики постуры. Первичные датчики - глазодвигательные мышцы, вестибулярный аппарат, свод стопы. Вторичные датчики - позвоночные, бедренные мышцы и лодыжка. Врач-стоматолог должен привлекать врача-остеопата для проведения коррекции и гармонизации постурального тонуса. (Именно по такому принципу работают специалисты, занимающиеся сложным протезирование зубов и исправлением прикуса в Центре «Диал-Дент»)

Нужно помнить, что каждый зуб соответствует не только какому-то органу, но и определенному дисковому сегменту позвоночного столба. Предположим, лечение привело к завышению прикуса, когда организм находится в стадии компенсации, то есть он принял вынужденное положение челюстей и адаптировался к нему. Если система достаточно лабильна, возможен вари­ант компенсации всего опорно-двигательного аппарата. Однако возможен и другой, более трагический исход: повышение прикуса приведет к дисгармонизации всей системы, произойдет декомпенсация, и не факт, что жалобы, предъявленные пациентом, будут касаться только нашей области примене­ния усилий. Тело человека может компенсировать возникшие патологии, но цена таких компенсаций высока: функциональная блокировка суставов, на­рушения постурального равновесия опорного аппарата и т. д. Компенсация проявляется постуральными синдромами, которые могут быть гармоничными и дисгармоничными.

ПОСТУРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ. (изменения осанки и позы тела в пространстве при неправильном прикусе и отсутствии зубов)

Чем же так опасно неправильное соотношение зубных рядов? Аномальная мандибулярная информация способна нарушить тонические ответы. К сча­стью, такая информация появляется только тогда, когда верхние и нижние зубы сомкнуты в положении, называемом интеркуспидацией (полное плотное смыкание зубов), такое состоя­ние возникает за сутки до 2000 раз. Поэтому любое остеопатическое иссле­дование тонуса должно происходить в положении мандибулярной постуры: рот закрыт, но зубы не сомкнуты. Нам известно выражение «ночь - это цар­ство вагуса». Можем добавить: ночь - это царство прикуса. Когда мы засыпа­ем, системы, отвечающие за вертикальное состояние тела, отключаются, и сжатые зубы «вращают» наше тело, вызывая определенные патологические компенсаторные механизмы.

Вот некоторые примеры постуральных изменений при зубочелюстных де­формациях. В случае передней окклюзии: линия тяжести, особенно в голове, шейно-грудной зоне и в плечах, смещена назад; шейные и поясничные отде­лы в разгибании; ограничение подвижности подъязычной кости, цефальное и медиальное смещение лопатки. В случае открытого прикуса - атлантоосе­вая дисфункция. В случае ипсилатеральной дисфункции возникает латент­ный сколиоз, дисбаланс тазового пояса. При перекрестном прикусе - асим­метрия лица и сколиоз. Задняя окклюзия (прогнатия) может сопровождаться антифлексией головы в 70% случаев. ВНЧС при перекрестном прикусе приво­дит к поднятым плечам.

Ротовое дыхание при открытом прикусе приводит к лимфатическим ре­акциям и расстройствам пищеварительного тракта. Односторонний прикус может способствовать искривлениям в тазовом отделе. И этот список можно продолжать.

Остеопат, тестируя тело (положение тела при обследовании в профиль по максимально выступающим точкам по Брико, тест вертикального выравни­вания Баррэ и т. д.), может диагностировать как возможность компенсации постуральных отклонений, так и вероятность нормализации постуры. Такие нарушения, как деформация стопы и сколиоз, могут приводить к укорочению конечности, компенсаторному развитию сколиоза и декомпенсации впослед­ствии, что может приводить не только к хроническим болям в спине, люмба­го, радикулитам, но и к нарушениям прикуса (патологическая стираемость) вплоть до деформаций височно-нижнечелюстного сустава.

После обследования и устранения патологических несоответствий необ­ходимо провести коррекцию стоп лечебными стельками, можно сбалансиро­вать положение тела в пространстве с последующим лечением зубочелюст­ных компенсаторных нарушений. Опыт наших специалистов говорит о том, что в ряде случаев, необходимо действовать с точностью до наоборот. Сначала стоматолог выставляет правильный прикус, чаще всего это достигается применением специальных съемных аппаратов, например ортотика. Затем остеопат работает с телом. Только после этого проводится необратимое стоматологическое лечение, связаннее с изменением прикуса

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ОСТЕОПАТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

Как же на практике объективизировать и повысить качество работы врача-стоматолога и врача-остеопата? Это можно сделать с помощью диагности­ческого комплекса, созданного на основе холистического подхода к организму.

Вот протокол диагностики пациента, который при овладении врачом-стоматологом минимальными остеопатическими навыками поможет правильно оценить состояние организма и провести контролируемое лечение (рис. 3).

Рис. 3

Сначала необходимо провести анализ симметричности анатомических об­разований. Уголки рта могут быть несимметричны, опущены и т.д. Жевательная мускулатура может быть развита несимметрично. Следует обращать внимание на ширину открытия глазничной щели, на работу круговых мышц глаз и рта.

Оценку височно-нижнечелюстного сустава начинаем с пальпации и проверки мобильности сустава. Необходимо обращать внимание на состояние наружного слухового прохода - симметричность, положение, его ширину и глубину.

Даже повышенное выделение серы из ушей может указывать на патологическое положение головки нижней челюсти. Далее проводим осмотр и пальпацию всех групп жевательных мышц, исследование языкоглоточного комплекса. При осмотре высовывания языка в положении стоя наблюдаем, в какую сторону отклоняется язык. Просим пациента совершить боковые движения языком, амплитуда движения может быть асимметричной. При упоре языка в щеку можно увидеть провал языка, что характеризует огра­ничение подвижности подъязычной кости. Можно говорить о так называемой «хромоте» нижней челюсти. Глотательные тесты (языкоглоточный тест, тест проверки глотания по Ландузи) показывают изменения связок, при которых возможны такие нарушения биомеханики нижней челюсти, что врач должен испытывать настороженность в лечении. Следует отмечать положение кончи­ка языка при глотании. При жевании пищи в норме язык находится между сжа­тыми зубными дугами, касаясь кончиком небной поверхности верхних резцов. Также следует обращать внимание на отпечатки зубов на языке. Положение подъязычной кости (ее смещение) может говорить о серьезных патологиях, которые необходимо выяснять вместе с врачом-остеопатом. Следующие те­сты (исследование глазодвигательного рефлекса, постурологический тест, тест ротаторов нижних конечностей Отэ для оценки асимметрии внутренней ротации стоп и определения восходящей или нисходящей патологии, кинезиологические тесты) помогут в определении и подтверждении патологии. Ди­намические постуральные признаки, кинезиологическое тестирование долж­ны показать пациенту достоверность того, что врач обнаружил относительно влияний прикуса на позу.

Лечение пациентов с патологией зубовисочно-нижнечелюстного сустава в наших клиниках проводится на базе разработанного диагностического ком­плекса, на основе остеопатических, кинезиологических, нейропостурологических методов тестирования и общепринятых методик (ЗD-компьютерная томография челюстно-лицевой области, электромиография, кондилография, подоскопия, стабилометрия). После анализа данных проводится лечение па­циентов остеопатическими, кинезиологическими методиками, коррекция опорно-двигательной системы, глазодвигательного, глотательного рефлек­сов, предварительное лечение с применением кап, коррекция биомеханики стоп стельками. После предварительного остеопатического лечения следует провести повторное исследование и лишь при получении положительных ре­зультатов - восстанавливать окклюзию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При использовании холистического подхода нам приходится дополнитель­но мотивировать пациента на проведение процедур диагностики и лечения всего тела. Осознав ценность такого подхода, пациенты становятся верными сторонниками и последователями методики. Клиника лишается многих кон­фликтных ситуаций, которые сопровождают комплексное протезирование. Холистический подход в лечении приводит к повышению качества лечения пациентов со стоматологической патологией.